A NP DEVE SER INTERROMPIDA EM CIRURGIA OU PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS?
Os relatos encontrados são controvertidos sobre a interrupção da NP. Existem equipes que cessam a NP durante a realização de procedimentos, como cirurgias, enquanto outros pesquisadores não recomendam esta prática. Tal controvérsia relaciona-se à possibilidade de que o paciente apresente alteração importante da glicemia.
Há aqueles que defendem a descontinuação gradual da NP para evitar hipoglicemia e, para prevenção desta condição, a administração de uma solução de glicose a 10% em adultos (Nirula et al., 2000). Estes protocolos agregam custo e risco: há prolongamento do tempo necessário para manutenção do cateter, aumento de custo e necessidade de monitoramento dos níveis sanguíneos de glicose (Nirula et al., 2000).
Por outro lado, Yanagisawa et al. (2017) descrevem que, em adultos, a descontinuação abrupta da NP não acarreta
hipoglicemia sintomática e as respostas à insulina, glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortisol e hormônio do crescimento são similares àquelas com descontinuação progressiva. Observa-se em alguns relatos que há baixa probabilidade de indução de hipoglicemia: há estabilização da glicemia duas horas após o término da infusão, mesmo nos casos em que a descontinuação é gradual. (Nirula et al., 2000).
Em crianças, a interrupção da NP pode ser requerida várias vezes diariamente, seja para infusão intravenosa de fármacos, banho ou em transfusões sanguíneas, que requerem maior tempo de infusão. Yanagisawa et al. (2017) verificaram que a parada abrupta da NP em crianças com cerca de 3 anos induziu poucos casos de hipoglicemia, sendo este efeito relacionado a uma taxa de infusão de glicose acima de 5 mg/kg/min. Autores recomendaram como precauções em casos de interrupção temporária da NP a descontinuação gradual, uso de cateter multilúmen em caso de necessidade do uso de medicamentos incompatíveis; evitar cessar a NP entre o final e o início do (quando a hipoglicemia é comum e o consumo oral é difícil); garantir o consumo de glicose após a interrupção da NP e utilizar soro glicosado a 5% para lavar ou selar o cateter.
Em cirurgias, geralmente, a terapia nutricional é administrada antes e/ou após o procedimento, com duração bastante variável (Campos; Matias, 2005). Se o paciente estiver recebendo TNP pré-operatório, alguns autores recomendam a suspensão da infusão no mesmo dia da cirurgia, devido à demanda metabólica aumentada, representada pelo metabolismo normal da solução parenteral (consumo de oxigênio, excreção de gás carbônico, aumento das catecolaminas e dos hormônios pancreáticos) associado ao trauma representado pelo ato operatório em si. Entretanto, nos pacientes que estejam recebendo TNP em doses habituais (35 a 45 kcal/kg/dia) sem evidências de estresse metabólico (taquipneia, glicosúria, etc.), a infusão da solução parenteral poderá ser mantida durante a cirurgia, sem maiores inconvenientes (Campos; Matias, 2005). Em casos de extenso trauma cirúrgico, com hipotensão ou choque durante o ato operatório, ou na presença de infecção grave, caracterizada por quadro de instabilidade hemodinâmica ou hipermetabolismo importante, a infusão deverá ser suspensa, podendo ser reiniciada em dois a três dias, quando as condições circulatórias estiverem estabilizadas (Campos; Matias, 2005). No pós-operatório, é recomendação do protocolo ACERTO (Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória) que deve haver início de dieta, independentemente da via de nutrição, nas primeiras 24 horas da operação e na presença de estabilidade hemodinâmica (Aguilar-Nascimento et al., 2016).
Em 2009, foi publicada pela ESPEN (Braga, et al., 2009) uma recomendação de que não há necessidade de manter acesso com soro glicosado ou descontinuação progressiva para prevenção de hipoglicemia (grau A) para realização de cirurgias. Mesmo após um período prolongado de NP, as células beta do pâncreas permanecem sensíveis a alterações na glicemia, e que modificações na secreção de insulina ocorrem rapidamente. Em pacientes em tratamento com NP contendo glicose em 3,7 g/kg/dia observa-se que ao cessar a NP de forma abrupta, os níveis plasmáticos de glicose retornam ao basal dentro de 60 minutos, sem ocorrência de hipoglicemia. Em um estudo randomizado não se observaram diferenças para os níveis de glicose entre um grupo com descontinuação abrupta e entre o grupo com descontinuação progressiva.
Uma possibilidade para pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos é a NP cíclica (NPC). Esta consiste numa técnica de infusão intravenosa com duração de menos de 24 horas, durante uma parte do dia ou da noite, o que permite ao paciente retirar o equipo intravenoso e a bolsa de NP (Collier et. al., 1994). Alguns estudos afirmam que a administração intermitente de nutrientes via parenteral permitem um uso mais eficiente de substratos como glicose e aminoácidos, diminuindo a carga metabólica do fígado. Stout e Cober (2010), após revisão de estudos sobre NPC em adultos e crianças, verificaram que infusões cíclicas e contínuas de nutrição parenteral produzem balanços nitrogenados e concentração de hormônios contrarreguladores similares, e estabilização de níveis séricos de bilirrubina em crianças. A NPC pode ser administrada e pacientes que estejam em condições estáveis e que possam se manter normoglicêmicos durante o período sem NP, recomendando-se a interrupção gradual do fluxo e aumento gradual de infusão por 1-2 horas no início da administração (Puntis et al., 2018).
Em crianças com menos de 2 anos, cessar abruptamente a NP pode causar hipoglicemia (Puntis et al., 2018). Collier et al. (1994), baseados em sua experiência, estabeleceram alguns parâmetros para facilitar e direcionar o uso da NPC em pacientes com menos de 6 meses:
1. Critérios para iniciar a NPC
· Necessidade do uso de NP por mais de duas semanas;
· Metabolismo e hemodinâmica estáveis;
· Consistente ganho de peso e crescimento;
· Acesso venoso central.
2. Procedimento/monitoramento
· Reduzir taxa de infusão metade por 30-60 minutos, e depois em ¼ por 30 minutos;
· Injetar solução de heparina (10 UI/mL) em veias centrais (heparin-lock);
· Iniciar com metade da taxa de infusão por 30-60 minutos;
· Estreitar o fluxo de maneira conveniente ao cronograma proposto para o paciente;
· Verificar concentração de glicose capilar 30 a 60 minutos após término da infusão.
· Conferir testes de urina.
3. Critérios para aumentar o tempo sem NP
· Iniciar com 1 a 2 horas sem NP, dependendo da idade, volume de alimentação enteral e medicação;
· Aumentar para 1 a 2 horas sem NP todos os dias ou o quanto for tolerado;
· Se a concentração de glicose capilar e testes de urina estiverem anormais, não aumentar o tempo;
· Se a verificação da glicose capilar e testes de urina permanecerem anormais com uma certa quantidade de horas, retornar ao cronograma anterior;
· Não ultrapassar limite de 4 a 6 horas para pacientes que não possuem alimentação enteral.
Em relação às vias de acesso, não devem ser trocadas desnecessariamente, por exemplo, em procedimentos de cuidados gerais como banho, aplicação de medicamentos, deambulação, entre outros (NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012). Em 2018, a ASPEN publicou algumas recomendações para práticas seguras durante a administração, dentre elas, de que a NP não deve ser interrompida para cuidados de rotina ou transporte para diagnóstico e que, durante mudança do local em que o paciente permanecerá, a NP deve ser descontinuada previamente (Guenter et al., 2018).
Os equipos de infusão devem ser trocados a cada 72 horas e, no caso de infusão de NP e outras soluções hipertônicas, a cada 24 horas. (NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012).
O sítio de inserção do cateter venoso central deve ser limpo a cada 7 dias e, caso apresente sujidade aparente ou material adesivo, realizar limpeza a cada 48 horas. Cateteres periféricos devem limpos quando apresentem sujidades, umidade ou alterações que comprometam a sua permanência. Preconiza-se que sejam removidos a cada 72 horas ou imediatamente em caso de suspeita de contaminação. Quando a instituição apresenta taxa de flebite infecciosa superior a 2,5 por 1000 dias de cateter, a troca deve ocorrer a cada 48 horas. Em idosos, crianças e pacientes com limitação de acesso venoso, não é recomendada a troca até o término do tratamento, a não ser que ocorra alguma complicação (NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012).
Referências Bibliográficas:
AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo et al. Terapia Nutricional Perioperatória In: AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo de; CAPOROSSI, Cervantes; SALOMÃO, Alberto Bicudo. ACERTO - Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória. Rio de Janeiro: Rubio, 2016.
BRAGA, Marco. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 28: 378–386, 2009.
CAMPOS, Antonio Carlos L.; MATIAS, Jorge Eduardo F. Pré, Trans e Pós-operatório. In: MAGNONI, Daniel; CUKIER, Celso.Perguntas e Respostas em Nutrição Clínica. 2. ed. São Paulo: Roca Ltda., 2005. Cap. 25. p. 239-242.
COLLIER, Sharon et al. Use of cyclic parenteral nutrition in infants less than 6 months of age. Nutr Clin Pract. 9:65-68, 1994.
GUENTER, Peggy. et al. Standardized Competencies for Parenteral Nutrition Administration: The ASPEN Model. Nutrition in Clinical Practice 33(2): 295-304, 2018.
Legislación de la Terapia de Infusión: normativas actuales. NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.
Disponível em: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012. Acesso em: 26/03/2019.
PUNTIS, John W. et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Organisational aspects. Clinical Nutrition 37: 2392-2400, 2018.
NIRULA, Raminder, YAMADA, Kimie, WAXMAN, Kenneth. The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose: a randomized trial. SciTech Premium Collection. The American Surgeon 66(9):686, 2000.
STOUT, Stephen, COBER, MPETREA. Metabolic Effects of Cyclic Parenteral Nutrition Infusion in Adults and Children. Nutrition in Clinical Practice, Hudson, 25(3): 277-281, 2010.
YANAGISAWA, Ryu et al. Hypoglycemia During the Temporary Interruption of Parenteral Nutrition Infusion in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 41(8): 1414–1418, 2017.